（纳闻记者孙寒霏综合报导）
田纳西州纳什维尔——当护士 RaDonda Vaught 意识到她给病人服用了错误的药物时，她立即冲向正在为 75 岁的 Charlene Murphey 救活的医生，并告诉他们她做了什么。 几个小时内，她向范德比尔特大学医学中心全面报告了她的错误。
墨菲于次日于 2017 年 12 月 27 日去世。周五，陪审团裁定沃特犯有刑事过失杀人罪和严重疏忽罪。
这一判决——以及 Vaught 被指控的事实——让患者安全和护理团体感到担忧，这些团体多年来一直致力于将医院文化从掩盖、责备和惩罚转变为诚实报告错误。
向“公正文化”的转变旨在通过分析人为错误并进行系统性更改以防止其再次发生来提高安全性。 他们说，如果提供者认为他们可以入狱，这种情况就不会发生。
美国护士协会表示：“将医疗差错定为刑事犯罪令人不安，这一判决开启了一个危险的先例。” “医疗保健服务非常复杂。 错误的发生是不可避免的。 ……不这样想是完全不现实的。”
自 1999 年美国国家医学院的一份报告估计，每年至少有 98,000 人可能因医疗失误而死亡，公正文化已被医院广泛采用。
但根据 2018 年发表在《美国医学质量杂志》上的一项研究，这种糟糕的结果仍然很常见，太多的医院工作人员相信承认错误会使他们受到惩罚。
根据美国疾病控制与预防中心的国家卫生统计中心的数据，2020 年有超过 46,000 份死亡证明将医疗和外科护理并发症（包括医疗错误）列为死亡原因。
“最好的估计是每年 7,000-10,000 起致命的用药错误。 我们要把他们关起来吗？ 谁来代替他们？” 西北大学患者安全专家兼传播与健康中心主任布鲁斯·兰伯特说。
“如果你认为 RaDonda Vaught 是刑事疏忽，你就是不知道医疗保健是如何运作的，”兰伯特说。
墨菲因脑出血于 2017 年 12 月 24 日被送入神经重症监护室。 两天后，医生要求进行 PET 扫描。 根据证词，墨菲患有幽闭恐惧症，并因焦虑而被处方 Versed。 当 Vaught 在自动配药柜中找不到 Versed 时，她使用了超控装置，不小心抓住了麻痹药物维库溴铵。
此类错误通常以渎职诉讼告终，但刑事诉讼很少见。 在 Vaught 于 2019 年被起诉后，安全医疗实践研究所发表声明称其“对安全产生了令人担忧的影响”。
声明中写道：“在我们需要更多透明度的时代，由于恐惧，掩盖行为将占据主导地位。” “即使报告了错误，在恐惧或责备的文化中也无法进行有效的事件调查和学习。”
美国护士协会道德与人权中心主任利兹斯托克斯说，许多护士“已经处于他们的崩溃点……在照顾 COVID 患者的两年后，身体、精神和情感上都令人筋疲力尽”。 她说，沃特的起诉给了他们另一个辞职的理由。
3 月 22 日，在田纳西州纳什维尔的法官 AA Birch 大楼，助理地区检察官 Debbie Housel 向陪审团展示了一枚护士别针，这是新毕业护士在审判前范德比尔特护士 RaDonda Vaught 的开场陈述中的象征性别针, 2022. (Stephanie Amador/The Tennessean via AP, Pool)
“这可能是我。 我也是一名注册护士，”她说。 “这可能是我们中的任何一个。”
Vaught 沉浸在 Just Culture 的理念中，并说她对说真话“零后悔”，但她的坦率在审判中被用来对付她。 助理地区检察官布里塔尼·弗拉特在结束辩论时引用了她与田纳西州调查局特工的采访：“我绝对应该多加注意。 我应该打电话给药房的。 我不应该超越，因为这不是紧急情况。”
兰伯特说，回想起来很容易判断沃特的行为，但覆盖和变通办法是医疗保健中极其常见的部分，他说：“这是典型的，不是异常或奇怪的行为。”
与此同时，沃特对自己错误的坦诚已经带来了安全性的改善，而不仅仅是在范德比尔特。 由于维库溴铵只能用于插入了呼吸管的患者，因此一些医院已将其和其他麻痹药物从自动配药柜中移出。
“在我的医院，他们改变了政策，因此将瘫痪者放入快速插管套件中，”创立护士倡导组织 Show Me Your Stethoscope 的珍妮·哈维·加纳 (Janie Harvey Garner) 说。 她说，由于沃特承认了这个错误，墨菲的死“可能挽救了生命”。
虽然墨菲的死对其他护士来说可能是一个警示故事，但沃特现在正在等待长达八年的刑期，她在接受美联社采访时告诉美联社，她每天都在想着她的病人。
37 岁的沃特发现她和墨菲住在贝斯佩奇的同一个小社区，距离纳什维尔东北约一小时车程，她和墨菲的家人有共同的朋友。 她亲自见到他们中的一个只是时间问题。
“我曾无数次想象过，如果这是我的祖母、我的家人、我的丈夫，我会有什么感觉，”她说。
最近，她在买农具的时候，正和柜台后面的那个年轻人说话，他认出了她，并告诉她他是墨菲的孙子。 她说，他没有责备她，而是安慰了她，拍了拍她的肩膀。
“他真是太好了。 他非常友善，”沃特说。 “我把他奶奶带走了，他一直告诉我要照顾好自己。 这个世界上好人多。”
特拉维斯·洛勒
