潘柏林，跨性别医疗先行者、国内首个针对跨性别关怀公益基金栢林基金发起人。这不是一朝一夕的事情，我希望在不久的将来，愿意做这样的事情的，不再只是我们这一小撮的人。当然我们更期待的，还是跨性别医疗长期的健康发展。
大家好，我叫潘柏林，是一个从业了快20年的整形外科医生。我经常被同行说不务正业，为什么呢？因为我大部分工作时间，都花在解释、沟通、化验、处方，真正花在整形手术上面的时间只有很小的一部分。为什么呢？因为我服务的人群是跨性别群体。“跨性别”这个词可能有些人听说过，但不一定真正理解它的意思。那么这个词到底是什么意思呢？要理解跨性别，我们就要先从性别开始理解。性别，大家说这有什么可理解的？不就是男和女吗？我想先问大家一个问题，是不是世界上所有的人都可以归到男、女这两个类别当中呢？回答这个问题之前，我们先看这张图——性别独角兽光谱图。它是在美国的校园里设计的，后来逐渐得到了推广，现在成为了世界上最普及的性别科普图。
这张图里面有几个概念，我们来看看它们分别代表什么意思。我们先看中间这个，出生分配性别，或者叫出生指派性别。从字面意思大家应该能理解，一个人生下来，TA有哪套生殖器，TA就是哪种性别。这很好理解。那么我们再看看其他几个概念。性别认同，这是什么意思呢？就是我是发自内心地认为自己是哪种性别。还有性别表达，就是我希望通过我的外观，包括服装、配饰、行为，向大家展示我是什么样的性别。还有性倾向、情感倾向，指的是在性或者情感上更容易被哪种性别所吸引，以及因为这种吸引带来的行为或者社会关系。说白了就是对哪种性别感兴趣。后面这三种概念，其实是在心理维度上对性别定义的延伸，我们统称为心理性别。这个世界上的大多数人，TA的心理性别跟TA的出生分配性别是高度一致的。打个比方，比如说我，我的生理性别是男性。大家通过我的外观应该不会怀疑我是个男性。我也深信自己是一个男性。而且我也是持续地只对女性感兴趣。对于我这种人其实有一个专门的学术定义——顺性别。但世界上是不是所有的人都跟我一样呢？那恐怕也未必。大千世界，很多人体现的心理性别是跟顺性别不太一样的。打个比方说，在性倾向这方面，如果说一个男的喜欢一个男的，或者说一个女的喜欢一个女的，这叫什么呢？叫同性恋。如果说TA的性表达不一致，比如说他是一个男的，但是他总喜欢用女性的装扮来打扮自己，我们叫易装者。还有一种人，生理性别是男的，但是他坚定地认为自己应该是个女的；又或者反过来，这就是我们今天要讨论的跨性别。在跨性别当中又分为两类人，生理性别是女的，但是坚定地认为自己是个男的，那就是跨性别男性。反过来就是跨性别女性（*根据规范，后文提及的人称他或她，均以性别认同、而非生理性别为准）。刚才我们提到的不是顺性别的这几类人，其实我们有专门的一个名词，统称为性少数群体（LGBTQ+）。无论在世界各地，还是在历史的任何一个阶段，性少数群体在人群当中是具备一定的发生率的。换个角度说，性多元化这种特征可以用一个连续的光谱来定义。世界上任何一个人都会落在这个光谱的某一个点上。我们认为，无论是顺性别还是性少数群体，所持有这种心理性别特征是与生俱来的，并不是通过后天学习或者环境影响形成的。所以很多人先入为主地认为性少数群体有一种不良癖好，甚至认为他们患了精神疾病。这对他们来说其实是不公平的。人们认识性少数群体总需要一个过程。我分享一下我接触的第一位跨性别者。在我还是个小住院医师的时候，病房来了一位跨性别者，我们那个时候还叫“病人”。她叫小雨，生理性别是男性，但是她想变成女性，想过来做性别重置手术，就是老百姓说的“变性手术”。她进来病房的那一刻，我看到的是一个非常高挑，甚至有点五大三粗的人。但是她穿着裙子和高跟鞋，脸上化着浓妆。第一眼看过去，说实话我那个时候是有一点点接受不了。我还是感觉这个群体有点神秘。当时我得去采集病史，我就想会不会不太好沟通。但是接触下来我发现，小雨是一个非常温和而且很真实的人。有一件事让我印象非常深刻。她做完手术后，我给她换药，换药过程中我可能不小心触碰到她敏感的地方，疼痛让她忍不住喊了出来。她可能也看出来我是一个新手，并没有责怪我，而是跟我说，“没关系的，我能忍得住，继续吧，加油”。那一刻其实我真的很感动。接触下来我发现小雨温和善良，又有很坚强的性格。小雨是我接触的第一个跨性别者，那么像小雨这样的人到底有多少呢？他们的结论是，在亚太地区，对自己性别不肯定的人大约有千分之三。千分之三是什么概念？在中国大陆地区有多少跨性别者呢？大约有400万。大家可能会惊讶，这么多的人，为什么我从来没听说过、没接触过呢？在回答这个问题之前，我们再来解释一个概念——出柜。也许有些人听说过这个词。“出柜”原本的意思是从橱柜里走出来（come out of the closet）。在性少数群体里，它引申出来的意思就是：我把我的性状态公开了，以我自己喜欢的一种身份生活。出柜能够让一个人真实地活出自己。但同时也面临着很大的风险。因为TA不知道，TA无法预知这个世界怎么对待TA。出柜会不会换来的是一种歧视、疏远甚至羞辱。正因为如此，很多人并不想选择出柜。2017年的一个统计发现，中国的性少数群体只有5%的人是愿意公开出柜的。那些不愿意出柜的人，他们的生活状况是怎么样的呢？这个报告是由联合国开发署，以及北京大学社会学系和北京同志中心一起做的一个报告。它从多个方面，包括父母关系、心理健康、就业、学习、校园、情感等等，做了一系列全面的调查。根据2017年《中国跨性别群体生存现状调查报告》反馈的2000多份问卷，我们发现——跨性别的孩子当中，有接近四成（38.9%）的父母完全没办法接纳他们的身份。在告知父母以后，接近六成（59.7%）的父母是不会理解和支持孩子的。在跨性别群体当中，七成（70.8%）的人在校园有过遭受暴力的经历。第一个压力：因为对自己的身体不认同，他们存在严重的性别焦虑。焦虑到什么程度呢？打比方说，跨性别女性，就是男跨女，她看到自己的胡子、喉结会特别憎恨，尤其接受不了自己的下体，甚至有极端的还会拿起刀，自己把自己的下体给切了。那么跨性别男性呢？他们会受不了自己的乳房，会找特别紧的束胸把自己的乳房围得平平的。每个月的生理周期、月经，是他们非常憎恨的。跟人打交道的时候，人家喊他一声“美女”，他心里的火“噌”地就起来了。试想活在一个自己不喜欢的身体里，每天都要面对同样的问题，这是一种什么样的痛苦？然而跨性别者的压力来源还不仅于此。大家都知道，如果心里不痛快，找个人倾诉一下，也许就会得到一些缓解。但是这些孩子怎么办呢？他们从幼年的时候就萌发了这种性别意识。到青春期看见自己身体的变化以后，这种性别焦虑越来越严重。但是他们敢跟家人说吗？他们不敢。因为他们知道跟家人说了以后会是什么后果。往往什么时候家人才知道呢？当这些孩子实在忍受不了自己的身体，他们希望通过一些药物或者手术来改变的时候。他们没有钱，只好求助于家长，这时候才跟家长说。又或者，有些小孩自己有一点积蓄，他们通过一些途径私下买了一些药，在用药的过程中不小心被家人发现了，这个时候家长才知道。家长知道以后会是什么反应呢？他们会去认真地了解什么是跨性别，体会一下孩子遭受的痛苦，然后去陪伴TA支持TA吗？会这样吗？基本是不可能的。绝大多数家长会经历这么一个过程——最开始是否定，“大夫，你是不是给我家孩子看错了？我家孩子不是这个问题”。之后，家长就开始怀疑，大夫告诉他说“没有问题，绝对是的”。家长又开始审视，“是不是我抚养孩子过程中哪个环节出了问题，导致孩子变成这样呢？孩子能不能扭转回来？”当家长发现这些都不现实的时候，会陷入一种绝望的状态。有一些家长到最后可能就选择放弃。他们经常会问：我的孩子到底怎么了？我的孩子为什么会这样子？我的孩子到底能不能恢复正常？这就是我每天工作都要回答的“灵魂三问”。回答这些问题其实很费时间，而且也非常地重复单调。但是没有办法，我都得跟他们详细解释，包括什么是跨性别，我们应该怎么看待孩子是跨性别这个事情，还有应该怎么去帮助他们。因为家庭其实是孩子首先接触的一个社会环境，如果父母都不能够理解孩子，支持孩子，那么可以说这个孩子幸福不了。然而跟家长解释这些问题其实不太容易，往往一说一个多小时就过去了。家长在诊室里哭了一鼻子，把我桌上的抽纸都用光了以后，还是问我：“大夫，我的孩子到底能不能变回来？”可能在座也会有同样的疑问，就是能不能通过心理疏导，让这个孩子放弃改变性别的愿望呢？这是一个非常自然的逻辑，在医学上有一个专门的名词，叫扭转治疗。扭转治疗是做什么呢？就是通过注射、电击、羞辱、限制行为等方式，矫正一个人的行为。很可惜，经过大量案例证实，扭转治疗非但无效，而且适得其反。所以我们现在一般都不会推荐。为什么呢？刚才说了，心理性别其实是一个与生俱来的状态，是不可能通过心理疏导和行为强化改变的。就像我们不可能通过心理疏导，让一个顺性别的人去怀疑自己的性别，或者让一个直男去喜欢一个男性。这是不可能的。但是父母很难理解这些，他们还是把太多的希望寄托在扭转治疗上。而且他们还主动帮孩子找了很多声称可以做扭转治疗的医疗机构。有些孩子被家长强行拖到做扭转治疗的地方去。有些孩子实在是忍受不了了，变得更加焦虑；有些孩子选择了出逃；甚至还有孩子选择自杀。显然这不是一个可行的方法。
我记得我接触的第一位跨性别者小雨，她在出院的时候问了我一个问题：“潘医生，你知道哪里可以给我们这个人群提供激素治疗吗？”那个时候她确实把我问住了。我问了很多内科的同事，但是他们都没听说过。小雨也很无奈，她跟我说：“潘医生，要不你来研究一下这个领域吧？因为我们很多姐妹真的特别需要激素治疗。”这里我先解释一下，什么是跨性别的激素治疗？所谓激素治疗，就是用外源性的激素，把身体向TA希望的那个性别的特征进行转变。具体会有什么样的效果呢？打比方说，如果是男跨女，我们通过激素的应用，能够让她的乳房发育，皮肤变得细腻，阴茎阴囊萎缩，晨勃减少，射精减少，体毛减少，胡子也减少。那么女跨男呢？通过激素治疗以后，他的声音会降低，月经停止，肌肉变强壮，体毛增多，皮肤会变粗糙。通过这些身体的变化以后，他们可能在一定程度上对自己身体的接纳度会升高，焦虑程度会降低。但是激素应用存在一定的并发症风险，所以应该在医院的指导下进行，通过定期的监测来确保它在安全范围之内使用。那什么时候可以启动激素治疗呢？如果我们通过一些心理的支持、改善家庭关系、父母的宣教，通过出柜，通过转移注意力，都没有办法让这个孩子接受自己、接纳自己、缓解性别焦虑的话，我们就得考虑是不是要启动激素治疗。可惜在当时，针对跨性别群体的激素治疗在国内可以说是寥寥无几。2017年的调查也印证了这个结果。在跨性别群体里，有超过八成的人是渴望这种激素治疗的。然而能够通过正规途径获得激素治疗的人数不到9%。当获得不了激素治疗的时候，他们可能会更加地焦虑；又或者有些人会通过一些非正规的方式来获取药物，可能导致的就是并发症的风险。所以从那个时候开始我就知道，跨性别的医疗并不是靠简单的性别重置手术就可以解决所有的问题。带着这些疑问，后来在一次机缘巧合当中，我在日本交流的时候发现了一本书。这本书翻译过来就是《跨性别的基础与临床》。虽然我日语不太好，但是翻了翻这本书我就发现，原来跨性别的医疗是一个多步骤、多学科协作的过程。顺藤摸瓜，我又看了一些资料。虽然这个专业很偏门，但是我们也能找到一些专业的学术协会，比如世界跨性别健康专业协会。他们每隔几年都会推出一些诊疗指南，将完善的序列医疗写下来了。我们可以看到，什么是完善的序列医疗？要有严密的诊断标准，全程针对孩子和家庭的基础关怀，有计划的心理辅导，合理安全的激素应用，安全的手术流程和术后护理，以及相关疾病的预防与支持。这是一个循序渐进的过程。
需要指出的是，没有哪一步是必须要进行的，我们会根据TA的实际情况来谨慎地判断。如果说某一步足够让TA接纳自己，那我们就可以不往下走。打个比方说，如果激素应用可以让TA接纳自己，缓解焦虑，那我们就可以不用做手术。序列医疗的最终目标，是让孩子接纳自己，回归正常的人生，正常的生活。我当时看到之后眼前一亮，觉得这是一个蛮好的概念。当时国内的跨性别医疗，还仅限于几家精神科医院给他们开具诊断证明，还有为数不多的整形外科给他们做性别重置手术，至于完整的序列医疗的概念，国内是没有的。我想国内有这么庞大的跨性别群体，还是有必要在国内开展这样的序列医疗。再加上我个人性格的原因，不太喜欢在特别热门的专业里去跟人家竞争。我觉得有一些事情没有人去做，但是又需要人去做，那我就去做好了。于是我就选择了这个方向。回国以后，我首先在自己的线上医疗平台写了一些文章。之后发现这些文章阅读量都不低，后面还有很多跟帖和提问，其中问得最多的还是激素怎么用。其实那个时候我还是挺头疼的。我查阅了很多的资料，在理解的基础上给他们做了回复。但是也不知道是不是因为这方面的医生实在太少了，还是因为我给他们的感觉是一个对他们挺友好的医生，结果问题是越来越多，难度是越来越大。到最后我想，我还是得找一位专业的内分泌科医生。经过了一年多的寻觅，我终于在我们医院找到了一位内分泌科医生刘烨医生。在毫无参考的基础上，她逐渐摸索出了一个适合中国跨性别的激素治疗的流程。刘烨医生说，我们还需要对来诊者进行治疗前和治疗后的心理评估。再加上跨性别序列医疗还是需要心理支持的，所以后来我们又把另外一位心理咨询师韩萌医生拉了进来。用他们的话说，我是死皮赖脸把他们“拖下水”的。但是进入这个领域以后，他们也都深深地喜欢上了这个领域。再加上我们整形外科的一些支持，我们联系到了医院其他的一些相关科室。最终在2016年，我们成立了国内第一个跨性别的序列医疗门诊。门诊成立以后，来诊者逐年增多。迄今为止，我们先后为超过2000名的跨性别者提供过医疗帮助。有200多名跨性别者接受了不同项目的重置手术，最后实现了身份的转变。现在每周的门诊量大约是30到40人左右。从我第一天决定做这个事情到现在，已经有将近十年了。我深刻地体会到一个问题，就是为什么愿意从事这个专业的人这么少？原因可以总结为四点。第一是形象尴尬。都是同行，其他医生看我们的目光，感觉就像老百姓看跨性别者的目光一样，就觉得你做这个干吗？觉得很拉风是吗？——不理解。因为这种不理解，给我们的工作造成了一些困难。
还有原因就是刚才说到的缺少参考，而且经济效益也很低。但最重要的还是风险高。高在哪里呢？没错，做性别重置手术是一个挺复杂的过程，它肯定会存在一定的不满意率，存在一定的并发症的风险。但是我想说的风险并不是这个。这是我这几年收到的一些投诉。有一些是直接投诉到北京市热线的，有一些是直接拿一张纸条塞到我的门诊，说要找我算帐。这些投诉都是来自跨性别的家长。其实我内心是很能理解他们的。因为在这个过程中，家长遭受到的痛苦绝对不少于孩子。所以其实家长并不是我们的对立面，相反还是我们要重点帮助的对象。既然选择了这个行业，这些我们都是有心理准备的。当然有些时候我们也会碰到比较头疼的情况。前一段时间我门诊的时候，我刚进诊室就冲进来一个母亲，她很焦虑地跟我说，“我的孩子一会儿挂了您的号，她特别想用激素。大夫，你能不能跟她说一下，激素有很多很多的危害，你能把她劝回来吗？”我正想跟她解释一下，但这个母亲已经哭起来了，她说，“我们全家因为这个孩子已经支离破碎了，奶奶都被这件事气住院了，家里又没钱，没有办法跟亲戚说这个事情。大夫，我真的求求你了，帮帮我这个忙吧”。我知道再多解释可能也没有用了，就只能先安抚一下：“那行，一会儿我先看看情况，如果可以的话我尽量尝试一下。”家长深鞠了一躬就匆忙离开了，因为她不想让孩子知道她来找过我。过了一会儿孩子过来了。她确实很坚定地希望用激素。治疗前需要做详细的检查，我发现她检查中有一两项结果不是那么正常，但其实并不影响激素治疗。可一想到刚才家长的焦虑情绪，加上我也不是很想引起家庭矛盾，我就妥协了。我就跟孩子说，“你看，这里有两个结果确实不太正常，这个时候用激素会有点风险，要不然你先去内科看看，调理好了以后再过来好吗？”我明显感到孩子非常地失望，她停顿了一会儿，也没说什么，就转身离开了。过了几天，我在我的线上医疗平台收到了这个孩子的一条回复。她说，她已经买好了去厦门的车票，准备在那里自杀。我看完以后突然有点懵，我在想这好像是由我造成的。我马上联系了给极端事件做预警的有经验的社群。幸好到最后是把这个孩子劝回来了，要不然这个事情我可能会内疚一辈子。
从那以后，我就觉得我们还是应该遵守原则，哪怕花更多的时间和努力去获得家长的理解，也不要牺牲孩子的权利去妥协。当然也有一些家长是能够逐渐被转变的。有一段时间我的门诊有一位女跨男的来诊者。他是和他的家长一起来的。这个孩子很坚定地想做性别重置手术，带家长来的目的，就是让我去说服家长。但家长非常坚定地反对，到最后两个人在诊疗里吵了起来。家长说，“你要去敢做手术，咱俩就断绝亲子关系”，非常坚决。后来两个人不欢而散。很长一段时间，我都没再见到这对母子。过了两年，他们又来了，这个时候母亲跟之前相比平静了很多。我就问她，这一年发生什么了？母亲跟我说，自从上次孩子回去以后，就陷入了非常焦虑的状态，每天心情都特别不好，也不知道是不是因为积郁成疾，后来有段时间这个孩子例假就不准了；她带孩子到医院去看了一下，结果发现是子宫内膜癌。家长知道了以后感觉天都塌下来了，这一波未平一波又起，但是她看到小孩自己非常地平静，甚至还带点高兴。小孩跟她说，“这是上天赐给我的良机，我终于有机会、有理由切掉我的子宫了”。家长刚听到孩子说这话的时候，其实也挺触动的。可能就是从那个时候开始，她逐渐地理解了。后来她就带着孩子去做了子宫切除术。做完手术以后，孩子精神面貌一下子好了很多，人也变得非常开朗。这件事情也让母亲终于明白过来，于是带着孩子继续完成后面的手术。可能在座的大家会问一个问题：做了性别重置手术以后会不会后悔？这也是我们非常关心的一个问题，如果后悔了怎么办？没办法，切了的东西回不来了，所以我们只能防治于未然。在决定手术之前，我们要严格地筛选适应症。当心理支持、激素治疗、家庭宣教等等都完全没有办法让跨性别者接纳自己、恢复正常生活的时候，我们最后才会考虑手术治疗。而且做手术，不是来了就可以做，还是有一定的门槛的。根据国家卫健委的要求，手术之前孩子需要准备跨性别易性症的诊断证明、公安部门出具的无犯罪记录证明、父母的知情声明等等。这些文件，还有心理、生理都准备齐了以后，手术才可以做。所以有些孩子说，完成了性别手术以后，相当于是在一场旷日持久的身体自主权斗争当中取得了胜利。他们会把做手术的这一天作为TA二次生命的起点，永远跟过去告一段落。所以说就算这个手术可能有不完美的地方，会有并发症的风险，但是为了改变性别，后悔的人其实非常少。当然我们也并不是在鼓励大家做性别重置手术，还是要严格依照医疗标准、根据个体情况来谨慎、客观、科学地做出决定。我们非常希望能够让家长理解，跨性别医疗的意义在什么地方，也希望他们能够接纳多元化的孩子、多元化的家庭，而不要把这件事想成很糟糕、很丢人的事情。甚至如果家长的内心足够强大，或许还可以为孩子站出来，跟身边的人去传递跨性别的知识，主动改善孩子周遭的环境，共同演绎出一段了不起的跨性别家长的人生。孩子做完手术以后，将来的人生还有很多的困难需要克服，比如学业、工作、社会、感情、建立家庭等等，每一步都是一个坎。所以我们希望呼吁全社会，多关注和理解跨性别。在理解的基础上，多给他们一些接纳、包容和尊重。非常感谢“一席”给我这个机会向公众传递跨性别的知识。当然我们也更加感谢持之以恒为跨性别群体做实质工作服务的很多民间的公益社群。当跨性别孩子有困难的时候，需要父母宣教，需要一些心理支持，需要医疗指引，甚至有些极端事件需要预警等等，这些社群都在自筹资金的基础上提供了很多的帮助。也是受他们的鼓舞和感召，我去年跟他们一起联合发起了第一个针对跨性别的公益基金栢林基金。我们希望通过这样的基金，能够做更多的跨性别科普，做医疗从业人员的培训、心理咨询师的培训，以及做个案的援助，能够更好地去帮助到跨性别群体和这些社群。这不是一朝一夕的事情，我希望在不久的将来，愿意做这样的事情的，不再只是我们这一小撮的人。当然我们更期待的，还是跨性别医疗长期的健康发展。所谓“大道不畅，小道必猖”。有一位母亲，看到自己15岁的孩子在偷偷地打激素。她问孩子，这些药是从哪来的？孩子告诉她，是自己在一个药娘的QQ群里认识了一些人，这些人说，你可以参加一些援交活动来换取药物。这个消息出来以后引起了轰动，还惊动了国家卫生部门。国家卫健委后来组织了几位跨性别医疗的专家一起商讨对策，来帮助这些误入歧途的孩子。我们也非常感动，看到国家层面对跨性别健康的支持和关注，让我们感觉我们的工作也是很有意义的，不是孤立无援的。如果说跨性别的孩子能够在正规的途径获得这些医疗帮助的话，那么那些手术的黑诊所、地下的交易市场就会销声匿迹。我们也可以参考一些国际的知名大学，都设有针对跨性别的专门的医疗中心。无论是来诊者也好，医务工作者也好，都可以享有一个友善的、有支持力度的环境。我们的目标是，希望将来能够在国内的大学里也能构建这样的医疗服务单元。奥斯卡获奖电影《丹麦女孩》讲的是一个真实的故事。一百年前，一个来自丹麦的画家是一位跨性别女性，对身体有着强烈的性别焦虑。她接受了世界上第一例性别重置手术，可惜这个手术以失败告终。但是她开创了世界跨性别医疗的先河。▲ 电影《丹麦女孩》及故事原型艾纳•韦格纳（Einar Wegener）在追求自我的道路上可能铺满荆棘，只有那些真正勇敢的人，才会找到灵魂的轻。一百年以后，我们希望这条路不再坎坷。所以今天我们在这里铺路，但路的前方，还期待大家友善的迎接与拥抱。
纳闻 | 真实新闻时事动态：跨性别者活在一个自己不喜欢的身体里，这是一种什么样的痛苦？| 潘柏林 一席第862位讲者
