跳至正文

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

  • 民生

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

 谭卓曌丨撰文

王晨丨编辑

2021年底,全国统一的医疗保障信息平台在南方某省全面上线。

全国统一的医保信息平台,是国家医保局规划已久的“全国一盘棋”的浩大工程,它彻底结束了过去全国医保系统分割、区域封闭、信息孤岛的局面,其意义堪比秦始皇统一六国的“书同文、车同轨”。

这个出于理想主义的顶层设计,对于医保数据平台落后的广大北方地区如青海、内蒙古等地,直接将它们的医保信息水平一下子从“荒蛮之地”提升到了“现代文明”时代。但在一些医保信息系统建设比较早、医保地方改革实施较往前的地方,却带来了一些意想不到的问题。

在这个南方省份,2021年本是一派祥和的年底,因为系统上线后续问题,各市医保局焦头烂额忙于应对种种投诉。

最严重的时候,每一天,他们会收到12345反馈来近百个群众投诉——这一投诉量超过了往年总和。

这里的百姓,在这几年中已经熟悉了当地医保信息化带来的体验:报销结算,用一个手机就能完成,快速、省力,很多事情不必跑一趟。因此,对于一下子对报销“慢下来”不适应,这种不适转变为电话投诉。

投诉内容指向的问题几近一致:医保结算数据问题。

而当地医保局里人手已经捉襟见肘,因为政府督查部门对各个局级单位有群众满意度的考核,无奈之下,只能腾挪几个人专门去写答复状。

全国统一医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统,分别由14个不同的公司承接业务。地方医保部门不得不大动干戈召集14个公司的工程师去找出症结所在,把补丁给打上。

当地省医保部门有一个专门的微信群,局长有局长群,主任有主任群。一般处理具体业务在主任群中,各个市级医保局相关主任会在群里报告。年底系统上线累积的平台问题太多,导致了“把问题打上去,没过半天、一天,就被后面信息淹没了,没人看得到之前的信息”。

数据迁移错误还导致了本该在2022年4月份就清算的医院年终清算延宕。因为疫情,医院收入本就惨淡,没了医保支撑,心急火燎的院长们把医保部门还没有结算的事情告到了市政府。

南方另外一个省的地市医院,也面临着同样的问题,到了6月底,一家医院还有2000多万的医保经费因换了新的平台没有结算。几年前,这个地区是医保改革的一个“先进分子”,医院已经适应了结算越来越快的节奏,这下子,速度又慢了下来。解决新系统和原来系统冲突的问题、应对报销和结算延迟的群众和医院——这成为南方一些地级市医保局2022年上半年的一个常态。

01

新系统导致的投诉和医院无法结算难题

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

以往,地方医保更换一个系统,从系统业务需求的提出到开发测试,到数据转移上线,至少要花个半年时间。但这一次,即便前期做了一些准备,全国统一的医疗保障信息平台上线在上述地区上线,前后只花了一个月的时间来部署。

上述地方医保部门人士回忆,当时上线的要求是只要实现医院端能正常收费结算这一功能,在没有完成多次测试的情况下,系统就上线了。

而往年的数据迁移,迁一轮,需要做一次核对;反复迁移几轮,就得做好几次核对。这就和搬新家一样,从旧房子搬到新房子去,原来旧房子三个房间里面,哪些东西放在哪个方位,到了新房子,要一一对应。当一个位置放错了,数据就会出现问题。


“当时数据迁移的时候,几乎没有时间核对完毕,就上线了。”这就导致了此后出现的一系列“打补丁”的问题。

数据错误的方式多种多样。以异地就医备案为例,有些人备案到北京,有些人备案到上海,这些数据在老的系统里面,是一一对应的。如今在新系统中,数据备案出现了不一致,原来张三备案是在广州,数据迁移错误以后,变成备案到北京,那么就导致现在张三到广州去看病,发现无法照常使用医保。

由此而来的投诉,在今年大半年的时间里都没有完全得到解决。该市医保部门只得不断用手工方式去更正过来。

给医院拨付的数据也出现了错误。比如人民医院的名字叫人民医院,法人代表是张三,账号是建设银行,账号码是123456。但转到新系统以后,账号不对或法人不对,就拨付不下去款项。

无奈之下,医保部门只能让医院重新把信息全部录入进去。一个地级市的医院信息错误,尚可以手工校对过来,但涉及参保人员的个人信息数据,量大许多,就更为棘手,需要更多的人工校对。

系统无法正常使用导致的这种短暂混乱局面,让在机构改革后本就短缺的医保人员,更加心力交瘁。


在这场系统切换的“遭遇战”中,医保人几乎立下了军令状。一位地方医保经办人员回忆,自去年12月份,医保中心的办公场地没有黑夜,只有噼里啪啦的键盘声响。他曾向上级反映这些困难,得到的回复是,换用手工来处理结算。“可领导知道,我们有多少双手呢?”


整个过程如同打地鼠,发现哪个错误,就解决哪个,这尚在可以补救的范围之内。但因为数据的错误,医保年终清算时间一再延迟。

按照道理来说,2021年的年终清算,在今年四五月份就能完成。如今,市医保部门没有办法在之前的时间跟医院清算。上述人士称,“全省都面临同样的问题。有的地区,医院院长们心急火燎地到市政府状告医保部门拖欠款项。

医保部门感觉有苦难言。“专门拿数据来算,除了年终清算的部分应该给医院的医保基金医保局不能做之外,其他该结算的费用,基本上用手工的方式,正常拨付过了。”

闹了一阵子,医保局总归想到一个解决办法——给每个医院估算一下,清算应该得多少钱,医保局预拨一部分钱到医院,先解决这些医院的燃眉之急。而已实施DRG地区的年终清算,根据当年的实际收入情况,再根据医院的大概点数,从大的基金总量多少,城市DRG点数多少,先大致估算出来。

实际上的精准清算,细致到每个医院DRG点数有多少,应该结余多少,还是亏损多少。

每个医院的床位付费应该是多少,每个医院的普通门诊统筹应该又是多少,每个医院的贫困人员费用,按照报销比例的费用又是多少,特殊人员的费用又是多少,具体到不同类型的人员,都要拿出相应数据出来。

如今上了新系统以后,如一些相关数据不准确,就导致这些数据无法提取。

估算预付的方式,也会有所隐患。一位医保部门人士说出了自己的担忧,“如果医保部门应该给医院1000万,现在预拨950万,问题不大。但如果预拨多了,给了1100万,这个是成问题的。特别是民营医院,如果医院经营有问题,还不起那100万,那我的责任就大了。”

02

医保精细化地区面临的困境

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

仓促上线导致的数据错误,尚可在一段时间内补救。另一方面,新系统面对的是全国不同省份,但在一些地方,老系统中针对当地特殊政策而定的功能,暂时无法使用。

南方某发达省份是国家较早进行医保县级统筹的省份,每个县独立核算。县财政由省一级直接掌管,市财政无权过问。长久以来,县里有权力来制定当地医保政策,不同的县市区,根据不同的经济条件,会有不同的医保政策。

市级医保统筹在这个省一直没有实现。“去年,省政府下命令,一定要强制性地进行市级统筹,但走得仍然是不够彻底,因为财政的体制还是没有变化。”一位知情人透露。

因为各个县级统筹单位的政策不一,在国家医保信息平台落地中,难度颇大。

在此省某地级市,知青退休后到了外地,外地有一些特殊的窗口、通道,可以帮助他们报销。如今这部分的报销纳入不到国家体系之中。

此省某一个县的肾透析患者的部分报销费用是由财政出钱,个人不需要掏钱。在国家医保信息平台上,没有这一个模块,且并不兼容财政体系。如今,这部分肾透析患者费用全部要人工报销、人工结算。

这些原来在网上就能办理的业务,本来不需要到窗口去办。但现在因为这个功能无法实现,大家不得不回窗口办理。


这个在医保经办信息化方面的精细化管理走在全国前列的地区,原来人口窗口已经从10个取消到一两个。在2022年3月份,新系统上线后,一度医保经办窗口排起了长队。

地方医保部门的人也会前来找省医保部门讨价还价,希望新系统把所有地方政策全都做进去。“政策很多碎片化,每个地方都不一样。统一平台肯定要规避复杂性,追求系统、政策的简单性。”

最终, “为了服从大局,个性化的东西要取消。”上述地方医保部门的人坦言。

一位行业人士强调,全国一盘棋的方向是对的。有些地方的医保信息化走在前面,那也要考虑有些地方还落在后面。但这个系统初期,一定是会出现不够个性化、不够精细化的情况,需要时间慢慢完善。

那些在医保信息化上走在前列的“尖子生”,最担心的是推倒重建,那样之前的心血即将付诸东流。

2019年5月,某市依托智慧医保系统,利用“云技术”对药店行为进行全方位、全天候实时智能监控。不仅仅将药店库存、药品价格纳入医保监管,还会对药品销售过程实行全过程视频监控,自动截取刷卡结算前后3分钟视频永久保存,防止骗保行为。

这一平台上线以来,针对定点零售药店欺诈骗保的举报投诉从2019年的12起下降至1起。

“现在智能监控这条线,就接不到统一的医疗保障信息平台之中。”一位地方医保专家惋惜道。

在另一个南方某地市,医保智能监控系统从10年前开始启用,这一耗资几百万的项目随着国家统一平台中的监控系统落地,而宣告退出。该地医保部门人士透露,老的智能监控系统如今只能镶嵌在医院系统上,国家系统没有给接口。

另一个地市的付费改革曾走在全国前面,建立以病种付费为主,床日付费、单元付费等多种付费方式相结合的复合付费方式。在老系统中,每一种付费方式,有相应管理系统。而如今新系统中,只有DRG管理系统。

“这些复合付费方式,遇到没有系统管理,就很麻烦。”当地医保部门人士称。原来为了不让医院超支,会设总额控制。比如这个门诊慢性病,它包干的总费用是1200万,平均每个月医保局只能够让医院用到100万。“如果用到120万,医保局也按100万拨,不能多拨。现在系统没有总额控制的功能,医院花了120万,医保也要给120万,那有可能到了年终,医院已经结算的费用超额,医保就没有剩余的额度给到医院,让医院把已经超额的费用返回来,是很难的。”

03

中标公司14个,需要对接这么多统筹单位

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

这些或大或小出现的意外状况,最终是由企业来解决问题。

全国统一医保信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共4大类14个业务子系统,分别由14个不同公司承接业务。医保局不得不大动干戈召集14个公司的工程师去找出症结所在,把补丁给打上。

“这么多的公司,在出现问题的时候,容易出现扯皮。”一位地方医保局负责人举例道,参保人员去看病,系统显示他没有缴费。参保人开始投诉了。一投诉上来,医保部门要找到底是哪个公司的程序出的问题。

“我们都不是内行,得去找这些企业来判断。找到公司领导层,不一定马上能解决问题,都要找到具体的工程师来,最终才能找到到底是谁的责任,谁来解决。一旦开始扯皮,解决问题的时间会拉得很长。”

在每个统筹单位的政策不一样的前提下,有本地化的差异改造,有数据转移的错误,每个城市存在的问题都不一样。上线以后,工程师的人力、物力就严重不够,工程师解决问题的能力也严重不够。

在年前问题集中阶段。当地医保部门给工程师施加了压力,这引起了企业开发商的不满,“他们也很痛苦,表示如果再施加压力,员工就辞职了。辞职了再去找一个新人,新人对系统、对政策一点都不熟悉,更束手无策。”

04

问题该如何解决?

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

建设全国统一的医保信息平台,是非常必要且重要的。

国家医保局成立前,职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理,相关信息系统也由各地、各部门自行建设,业务编码不统一,数据不互认,信息系统碎片化严重,直接影响结算效率。在不少地区,这导致参保人办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”“办事难、办事慢、办事繁”。


而且,由于数据标准不统一、信息不互通等问题,过去基金运行中的“跑冒滴漏”不容忽视。

而新建成的医保信息平台,实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控,实现了相关信息在各级、多部门的互通与共享,为医保业务提供强有力的支撑和引领。

据相关人士透露,国家要统一政策框架,是从顶层设计上,让各地接受统一的政策,不要让各地互相攀比。但地方管理机制的问题,还是应该鼓励地方有管理自治的东西。

一位地方医保部门人士认为:“各地政策不同,全国统筹是难度很大的。应该是通过信息化统一,来倒逼政策统一。”

一些地方医保人士希望,后续能够把有些权限放给地方,在全国一盘棋的制度上面适配地方特点。一位向来务实的地方医保局局长最担心的是,医保支付平台统一之后,下一步还给不给外挂?

这一地级市在医保基金短缺的倒逼之下,走向医保支付方式改革的精细化管理之路,逐步控制好基金。一旦系统出现了问题,大多数地方执政者担心之后导致的基金紧缺。

多种付费方式相结合的支付方式,每个城市的费用标准不一样,管理办法各异。这位局长主导了近10年的门诊某病种包干。如今,统一政策之后,当地就没有办法做包干,意味要重新回到按项目付费方式上。

地方探索成果如何保持,这是一些地方医保部门最担心的问题。

······

欢迎添加笔者微信交流:

谭卓曌:Tanzhuozhao2021

商务合作:向俊杰 18601264308

内容合作:易   水 17610790527

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧

▽ 左下角分享,右下角在看,点一下防止失联

纳闻 | 真实新闻与历史:全国医保一盘棋后,那些地方医保尖子生们的隐忧